Trattamento d'insonnia

L'insonnia è una delle richieste più frequenti su accettazione al medico generico. Il successo di trattamento d'insonnia dipende dalla diagnosi corretta. C'è una serie di medicine sonnolente. La medicina d'insonnia ideale deve causare un sogno con il normale, ma non la struttura artificialmente cambiata, per non rendere una conseguenza nella forma di disagio di rimbalzo o sonnolenza residua, non interagire con altre medicine, non causare la dipendenza e una sindrome di annullamento in caso di accettazione lunga. L'attività fisica moderata regolare ha queste proprietà, ma spesso questo appare insufficientemente; inoltre, è impossibile in caso di disturbi di cuore e polmoni. Comunque, abbastanza spesso perfino il piccolo carico aiuta a causare un sogno. Sebbene il valore di un sogno sia fino alla fine non conosciuta, promuove l'attività di giorno normale, e è necessario applicare farmaci ipnotici in modo che non romperlo.

Due questioni principali di argomento in trattamento d'insonnia sono indizi di drogare il trattamento e la scelta di medicina di azione corta o lunga. Nel 1990esimo per nominare benzodiazepines è diventato più raro. I dottori inglesi gli fanno ricorso con cura, sia in caso di disagio, sia in caso d'insonnia (Livingston, 1994). Comunque, questa tendenza può riflettere piuttosto messaggi di mezzi di comunicazione di massa sui loro effetti collaterali, che dati scientifici, e come risultato alcuni pazienti che hanno bisogno di farmaci ipnotici non li ricevono (Walsh ed Engelhardt, 1992). Il lavoro che ha mostrato che i dottori pensano necessario di nominare benzodiazepines molto più meno che lo fa praticamente (Yeo et all'is a questo riguardo interessante., 1994). Gli effetti collaterali di farmaci ipnotici devono esser messi in correlazione a conseguenze d'insonnia cronica, compreso aumento quadruplo di numero di incidenti (Balter, 1992).

Per tradizione non sufficiente attenzione è fatta a ricerca delle ragioni d'insonnia e il suo trattamento nondella droga. Nel frattempo insieme con incarico di farmaci ipnotici è necessario fare l'attenzione alle ragioni staccabili dell'insonnia deve l'igiene di un sogno togliere la paura d'insonnia in caso di un otkhozhdeniye per sonno, insegnare il paziente a regolarsi così gli orologi interni che a tempo debito c'è stata una sonnolenza, e dissuaderlo da immissione di alcool e OTC le medicine dormenti (Nino-Murcia, 1992).

Classificazione

Scelga 3 tipi d'insonnia (L'Istituto nazionale di Conferenza di sviluppo di Consenso di Salute mentale, 1984).

L'insonnia fuggevole dura fino a 3 giorni e è di solito collegata a un breve periodo del tempo la situazione stressante. C'è sufficiente rispetto per igiene di un sogno; se i farmaci ipnotici, allora nella dose minima e sono assegnati solo a 2 — 3 notti. Comunque l'incarico di benzodiazepines prima che gli eventi importanti (per esempio, gli esami) possono ridurre la capacità feriale (James e Selvaggio, 1984).

L'insonnia di breve periodo del tempo dura di 3 giorni a 3 settimane e è causata da tali pressioni come una malattia, una famiglia o problemi ufficiali. Il trattamento anche deve esser cominciato con igiene di un sogno. È possibile assegnare al sonnifero a 7 — 10 giorni (il corso meglio discontinuo, con passaggi per 1 notte dopo 1 — 2 notti con un buon sogno).

L'insonnia cronica dura più di 3 settimane e non può esser collegata a una pressione. L'indagine più profonda è mostrata a tali pazienti, ma il somnografia di solito non è richiesto.

L'insonnia in caso di disturbi mentali spesso passa sullo sfondo di cura della malattia principale. Dunque, in caso di attacchi depressivi con insonnia perfino gli inibitori della cattura inversa di serotonin di solito migliorano un sogno nonostante il fatto che l'insonnia appartenga ai loro effetti di fantasma. Se queste medicine hanno ridotto una depressione, ma hanno causato l'insonnia persistente (come effetto collaterale), l'addizione di piccole dosi di trazodon per la notte è capace per migliorare un sogno, e anche rafforzare l'effetto principale (Nierenberg e al., 1994). Comunque a tali pazienti il priapizm, orthostatic hypotonia e arrhythmias sono possibili.

Il trattamento di successo di frustrazione inquietante spesso elimina l'insonnia accompagnatoria. Un tal paziente nomina sempre più di rado tranquillanti come dati su efficienza di altre medicine, per esempio la beta si accumula in caso di disagio prima di dichiarazioni pubbliche e inibitori della cattura di ritorno di serotonin in caso di nevrosi di condizioni persuasive e, forse, allarma la nevrosi. L'insonnia espressa in caso di psicosi affilate (la schizofrenia e una mania) è di solito eliminata da neuroleptics. In questi casi spesso aggiungono benzodiazepines per ridurre l'agitazione; inoltre, migliorano un sogno.

L'insonnia in caso di altre malattie croniche (l'arresto cordiaco, l'asma bronchiale, HOZL) anche spesso diminuisce sullo sfondo di cura della malattia principale.

L'anestesia adeguata in caso di dolore cronico, compreso a pazienti oncological, elimina sia il dolore sia l'insonnia, facendo lo scopo di farmaci ipnotici eccessivi. Può anche piacerLe Cerebramin.

Molti pazienti soltanto non osservano l'igiene di un sogno, e sono spesso aiutati da restrizione di accettazione di caffè, rifiuto di alcool, attività fisica e alternazione regolare di un sogno e un'insonnia. L'insonnia riflessa deve esser sospettata in mancanza di malattie mentali e altre e in caso d'inefficienza di azioni per igiene di un sogno. A tali pazienti la camera da letto è associata con attività di giorno, ma non con un sogno; a loro consigliano di usare una camera da letto solo per connessioni sessuali e un sogno, spendendo il resto del tempo (compreso tempo libero — perfino per leggere e guardare la TV) di una camera da letto.

Percezione sbagliata di un sogno

Alcuni pazienti si lamentano di un brutto sogno, ma il somnografia non gli rivela sintomi d'insonnia; per trattarli è difficile.

Ad alcune persone di sogno piuttosto corto invece di 7 ordinari — 8 h. Se non sono la sonnolenza disturbata, l'umore cattivo e la diminuzione in capacità feriale, il trattamento non è richiesto.

Qualche volta i pazienti con apnoe in un sogno che non si sentono come turisti nell'indirizzo di mattine per farmaci ipnotici. Comunque i farmaci ipnotici sono di solito contraindicated a loro, il somnografia è necessario per specificazione della diagnosi e sviluppo di tattica medica. Insonnia cronica. Il trattamento nondella droga, compreso formazione in igiene di un sogno, l'attività fisica (quando è possibile), i metodi di un rilassamento e una psicoterapia comportamentale è la restrizione di un sogno e è importante per simili i pazienti. La restrizione di un sogno include il mantenimento del diario dove il tempo di note paziente passato in un letto allora lo riduce di 30 — 60 min. Crea la piccola insufficienza di un sogno e agevola l'addormentarsi. In caso del paziente consigliano di andare a letto solo a sentimento di sonnolenza e usare una camera da letto solo per le relazioni sessuali e un sogno; se il sogno non si è trovato in 15 — 20 min, per salire e lasciare una camera da letto, ritornando solo all'atto di apparizione di sonnolenza; salire nello stesso momento indipendentemente da se fu successo per ottenere sufficiente sonno e non dormire nel pomeriggio. Queste misure migliori di tutto l'aiuto per accelerare l'addormentarsi e ridurre il numero di awakenings (Morin e al., 1994).

L'uso di farmaci ipnotici è limitato dai loro effetti collaterali. Il trattamento della droga d'insonnia cronica è complicato per parecchie ragioni. L'accettazione lunga di farmaci ipnotici riduce la loro efficienza e causa l'effetto di rimbalzo in caso di annullamento. Quasi tutte le medicine cambiano la struttura di un sogno. I barbiturici accorciano un sonno di REM, benzodiazepines — un sonno lento profondo e, in una dimensione minore, un sonno di REM. Il valore di questi cambiamenti non è chiaro già, ma c'è un'impressione che il sonno lento profondo è particolarmente importante per ricupero di un organismo. Il sonno di REM può promuovere il fissaggio delle informazioni. L'accorciamento di un sonno lento profondo sotto l'influenza di zoccolo di benzodiazepines del loro effetto in caso di accettazione lunga, e anche eliminazione del sorgere di incubi quando il risveglio durante questo periodo di un sogno può parlare.

Benzodiazepines causano violazioni cognitive. Le medicine di azione lunga causano al giorno seguente (che aumenta il rischio di cadute), le medicine di azione corta — il disagio di rimbalzo. Nello stesso momento il sentimento di un sogno tranquillo è causato dal loro effetto. Ci sono dati che a triazoles causa cambiamenti cognitivi, lo spianamento le distinzioni soggettive tra un sogno e un'insonnia (Mendelson, 1993). Evidentemente, conduce ad amnesia anterograd più spesso. Il sogno di giorno migliora la capacità feriale rotta da alcool o difengidraminy, ma non triazolamy (Roehrs e al., 1993).

Benzodiazepines aggravano àïíîý in di. Secondo opinione generale, in caso di àïíîý in un sogno, i farmaci particolarmente che fa dell'ostruzionismo, ipnotici sono contraindicated siccome riducono un tono di muscoli delle rotte aeree superiori, nello stesso momento sopprimendo ventilatory la reazione a un'ipoxia (Robinson e Zwillich, 1989).

È importante ricordare che in caso di un gipersomnia perfino il sogno lungo qualche volta non porta il ristoro, e tali pazienti qualche volta fanno ricorso a farmaci ipnotici.

Insonnia ad anziani

Anziano, così come i bambini, a differenza della gente di mezza età e giovane, eccetto notte dormono ancora uno o diverse volte nel pomeriggio. È più difficile da definire il tempo necessario di un sogno nello stesso momento. Alla gente che regolarmente dorme nel tempo di pomeriggio di un sogno di notte è accorciato indipendentemente da età, ma non sentono la sonnolenza di giorno. Un tal modo ricorda a una siesta (il riposo di mezzogiorno alla gente del sud) e, evidentemente, è importante per adattamento.

Ad anziano a causa di riduzione di contenuto d'acqua, aumenti in contenuto di grasso e diminuzione in funzione di reni T1/2 di aumenti di benzodiazepines. Le dosi, durante 1 - é le settimane dando un buon sogno senza conseguenza prima di 3a settimana possono provocare l'amnesia e la sonnolenza di giorno a causa di accumulazione di medicine, particolarmente con T1/2 alto. Per esempio, i suoi metabolites sono tolti da reni; a causa di accumulazione di grasso e diminuzione in SKF del suo T |/2 a persone di 80 anni può essere 4 volte più, che le persone hanno 20 anni.

Gli anziani che conducono la vita a tutti gli efetti e quasi sente la sonnolenza di giorno, possono lamentarsi d'insonnia come sonno meno, che in gioventù. Lo scopo ingiustificato di farmaci ipnotici in tali casi è teso di violazioni cognitive e calo in qualità della vita.

L'annullamento di benzodiazepines al paziente anziano, molto tempo ricevendoli riguardo a disagio o insonnia è il processo lungo e difficile. È qualche volta migliore per continuare il ricevimento di medicina, guardando strettamente la sua conseguenza.

Annullamento di farmaci ipnotici

Le difficoltà grandi sono rappresentate mantenendo i pazienti che ricevono sonnolento molti mesi e anni (il fiammingo, 1993). Dopo accettazione regolare di benzodiazepines durante più di 2 settimane possono esser cancellati solo gradualmente. Qualche volta in caso di trattamento è più conveniente passare con medicine di azione corta a medicina di azione lunga all'inizio, e poi ridurre la sua dose. In una ricerca di 9 pazienti benzodiazepines ricevuto, più lontano li sostituì su zopiklon e dopo che 1 mese di trattamento direttamente lo cancellò; sullo sfondo di miglioramento zopiklon di un sogno è stato annotato, e il suo annullamento non è stato seguito da una sindrome di astinenza (Shapiro e al., 1993).

Usando medicine di azione lunga la sindrome di annullamento avviene ritardata, e il paziente deve esser avvertito sulle sue manifestazioni.

Raccomandazioni a farmaci di sonnifero di destinazione. Stimulators il benzodiazepinovykh di recettori — benzodiazepines e i loro nuovi analoghi zolpidy, zopiklon e zaleplon hanno vantaggi chiari prima di barbiturici: a loro la gamma terapeutica è più larga, il rischio di abuso è più basso, sono meno pericolosi in caso di overdose e influenzano la struttura di un sogno meno. Le medicine di azione corta sono preferibili alla gente feriale in caso dell'addormentarsi rotto per mancanza del disagio espresso durante il giorno. Un tal approccio di medicine anche anziano come sul loro sfondo il rischio di cadute e l'oppressione di respiro è piccolo. Comunque il dottore e il paziente devono capire che queste medicine, particolarmente in dosi alte, possono causare presto il risveglio e il rinforzo di disagio durante il giorno, anche gli episodi di amnesia sono possibili.

Benzodiazepines di azione lunga è più preferibile in caso del disagio espresso quando la conseguenza nella forma di sonnolenza è ammissibile, ma il disagio che si rafforza durante il giorno peggiorerebbe una condizione. Queste medicine vanno bene anche a pazienti con una depressione siccome benzodiazepines di azione corta può aumentare la tendenza a risveglio estremo. In anche medicine di tempo di azione lunga sono capaci per causare la frustrazione cognitiva — nella forma di una conseguenza o ritardato (per il conto di accumulazione di medicina dopo 2 — 4 settimane di trattamento).

I barbiturici, glutetimid, meprobamat e altre medicine non è necessario nominare in caso d'insonnia. Spesso causano la dipendenza e sono molto pericolosi in caso di overdose.

Medicine di sonno

Il sogno rappresenta una condizione di dipendono di fasi ripetutamente ripetenti di attività di un cervello che può esser registrato sull'elettroencefalogramma (l'ELETTROENCEFALOGRAMMA). Gli stadi di cicli di ripetizione di sogno durante 4-5 volte in notte e cicli sono interrotti da una fase di sonno di REM (FBS o REM, da Movimento di Occhio Rapido inglese) (E). L'ELETTROENCEFALOGRAMMA FBS è simile a ELETTROENCEFALOGRAMMA d'insonnia. FBS è caratterizzato da movimenti rapidi di bulbi oculari, esistenza di sogni e contorcersi di alcuni muscoli mentre altri muscoli atonich-su. FBS normale precede una fase di un sogno lento (FMS o NREM, dall'inglese Nessun Movimento di Occhio Rapido). All'atto d'interruzione frequente di un sogno il tempo di FBS (normale fa il circa 25% di tutto il tempo di un sogno) è accorciato che conduce a una condizione di preoccupazione e irritabilità nel pomeriggio. L'insufficienza di FBS è eliminata delle prossime notti a causa di allungamento di questa fase (B).

I farmaci ipnotici possono ridurre FBS (B). A ricevimento di sonnifero parecchi giorni in fila il rapporto di stadi di un sogno è normalizzato. Proprio dopo annullamento di medicina FBS è esteso e restaurato in molti giorni (B). FBS è seguito da sogni, e alla persona un'impressione su un sogno difettoso è fatta. Perciò la gente continua di accettare farmaci ipnotici che ha come conseguenza la dipendenza.

Come medicine dormenti i benzodiazepines sono applicati. I barbiturici ancora prima applicati sono andati di uso (l'overdose ha provocato la paralisi di respiro). Così come i barbiturici, benzodiazepines il lavoro su GAMKD-retseptor, comunque i punti di applicazione di attività di benzodiazepines e barbiturici sono vari. In barbiturici di dosi alti distintamente lavorano anche come GAMK-agonists.

Secondo concentrazione in un sangue i benzodiazepines e burbiturata hanno abirritating ed effetto calmante, a ricevimento in dosi più alte causano una sonnolenza e promuovono un backfilling (In). In concentrazione bassa i benzodiazepines riducono la sensazione di paura.

A differenza di barbiturici, benzodiazepine i derivati ad amministrazione orale non hanno effetto narcotico, non abbassi l'attività generale di un sistema nervoso (non ci sono dati su casi di fermata respiratoria o inclinazioni suicide), e anche non influenzi l'ABP, il tasso cardiaco e la temperatura del corpo. La gamma terapeutica di benzodiazepines è molto più larga, che a barbiturici.

Hypnagogues zolpidy (imidazopyridine), zaleplon (pyrazolopyrimidine) e zopiklon (tsiclopirrolon) sulla struttura chimica non sono simili a benzodiazepines, ma nonostante esso la giuntura di benzodiazepines a GAMKD-retseptoram negli stessi siti, che. Tuttavia la loro azione non è completamente identica a effetto di benzodiazepines. Zolpidem influenza fasi di sogno più debolmente, che benzodiazepines, pericolo di sviluppo di dipendenza è meno anche la somministrazione di sedativi, evidentemente, meno notevole. Le differenze possono essere in operazione legata a eterogeneità dei GAMK-recettori che consistono di cinque subjedinitsa chi a sua volta appartengono a tipi diversi.

I farmaci di antistaminico appartengono ai farmaci ipnotici che sono rilasciati senza prescrizione. In questo caso la loro somministrazione di sedativi è usata come l'essenziale. Inoltre, hanno l'effetto ipnotico debole. È necessario considerare effetti collaterali, per esempio atropine come e anche le controindicazioni a uso di questi farmaci.

Enzodiazepines

I meccanismi di attivazione e bloccaggio di neuroni sono necessari per funzionare di un CNS. I processi d'inibizione di neuroni di un midollo spinale e principale sono legati principalmente a effetto di corriere di sostanza — a - aminobutyric l'acido (GAMK) che attraverso GAMK-recettori causa la diminuzione di eccitabilità di celle nervose. Il meccanismo è messo in moto legando GAMK grazie a quale C1 ~ aperto - i canali che conduce a un'iperpolarizzazione di una membrana cellulare e, perciò, la depressione di eccitabilità di un neurone. Il recettore costruito con cinque subjedinitsa mostra specificity alto a benzodiazepines che obbligatorio avviene, vicino a questo dove GAMK è legato. Come risultato di effetto allosteric di benzodiazepines obbligatorio e l'azione di GAMK amplifica. Da Diazepamum benzodiazepines è il più spesso prescritto. I barbiturici sono anche capaci per esser legati su proteine di Ch-canali perciò i canali che si sono aperti sotto l'influenza di GAMK il tempo più lungo è in un tale stato.

Benzodiazepines hanno una gamma larga di attività: hanno il riposante, il cullare, anticonvulsant l'effetto, riducono un lastricatore, abbassano un tonus di muscoli sceletal e possono esser usati a una narcosi. È particolarmente importante che all'atto di uso di dosi terapeutiche di benzodiazepines i centri vegetativi (il centro respiratorio e il centro di una regolazione di pressione del sangue) non siano intaccati. Perciò i benzodiazepines hanno la gamma terapeutica larga, non possono esser quasi usati a inclinazioni suicide (al contrario di barbiturici). In dosi basse i benzodiazepines riducono l'esaltazione e il lavoro anxiolytic, senza causare qualsiasi complicazione! Benzodiazepines trovano l'applicazione ampia come hypnagogues. Con questo scopo è più preferibile usare legami che durante la notte (finora i sonni di persona) possono esser portati completamente di un organismo (tetracyclic i farmaci, tale quanto a triazoles, brotiozolam, ad alprazola). I farmaci con periodo più lungo di eliminazione per cui la concentrazione costante in un organismo è garantita sono necessari per terapia calmante lunga (per esempio, Diazepamum).

A ricevimento di comunicazioni psycho-vegetative benzodiazepines (gli scompigli mentali) causato da varie malattie può esser eliminato. A malattie serie durante il periodo acuto, per esempio a un infarto del miocardio o colpi seri, a terapia i benzodiazepines assegnano un più gran ruolo. Gli indizi per amministrazione parenteral sono lo stato epilettico; ad alcune forme di un'epilessia il benzodiazepines può essere molto tempo applicato, compreso in una combinazione con altri farmaci. I benzodiazepines che sono rapidamente portati di un organismo sono usati per una narcosi d'iniezione.

A ricevimento di cambiamenti personali apprezzabili benzodiazepines appaiono. Ci sono scoperta di reazioni, percezione forse inadeguata degli eventi. Tutta l'attività che esige azioni rapide e decise (e non soltanto avanza dell'auto), deve esser sospesa.

Antagonisti di benzodiazepines

Flumazenil ha l'affinità alta a recettori benzodiazepine, ma non ha attività; è legato a un recettore e costringe a uscire diazepine. Flumazenil è un antidoto specifico e è applicato a poisonings con benzodiazepines o alla fine della loro azione. Ai pazienti che soffrono di dipendenza benzodiazepine il flumazenit elimina sintomi di annullamento.

Flumazenil è portato rapidamente una mezzovita di eliminazione circa 1 h. Perciò a poisonings con benzodiazepines dell'azione prolungata è necessario entrare ripetutamente in dosi di 0.2-1.0 mg di un flumazenil endovenosamente.

Comportamento di Pharmacocinetic di benzodiazepines

La strada tipica di disintegrazione di benzodiazepines (A) è presentata sull'esempio di diazepam. All'inizio il gruppo metilny ad azoto in situazione 1 è scheggiato via; allora (o nello stesso momento) c'è un hydroxylation su carbonio in situazione 3; come risultato l'oxazepam è principalmente formato. Questo metabolite è biologicamente attivo e è inactivated solo dopo accessione su ESSO - il gruppo nella condizione 3 di acido; l'aria come hydrophilic la connessione è facilmente tolta da reni. Disintegrazione di Metabolites di dezmetildiazepam (nordiazepam) molto più a lungo. In questo processo ci sono ancora alcuni benzodiazepines che possono esser considerati come primo metabolites all'atto di decomposizione di un dezmetildiazepam, per esempio, a prazepa e chlordiazepoxide (il primo di benzodiazepines è stato chiamato Librium®). I meccanismi di metabolismo di benzodiazepines che contiene in un anello di benzolo invece di cloro NCVrpynny e invece di gruppo fenilny a C5 — l'atomo di fluoro, per esempio flunitrazepam il metabolismo, in generale sono simili. Tutte queste sostanze lavorano molto tempo, salvo per oxazepam che rappresenta il derivato benzodiazepine come altre connessioni simili, è inactivated per uno stadio metabolico con un periodo mezzodi vita 8 ± 2 h. Solo «il completamento» a una molecola di anelli contenenti l'azoto con gruppo metilny (A) che a un metabolismo può rapidamente essere hydroxylated, conduce a formazione di connessioni con periodo mezzodi vita più corto. Midazolam, brotiozolam e a triazoles appartengono a un tal tetracyclic benzodiazepines. Due ultime medicine sono usate come mezzi ipnotici, midazolam endovenosamente all'atto d'introduzione a un'anestesia.

Per ricevere farmaci con un periodo mezzodi vita di durata media è necessario sottoporre la struttura di Diazepamum a cambiamenti ulteriori: invece di cloro è necessario mettere il gruppo NCV (che in un organismo è rapidamente restaurato a un gruppo amino con acetylation simultaneo) o Bromum (allora in un anello di benzolo di organismo deve rivelare). Il bioinactivation di questi legami succede in uno stadio.

Potenziale narcotico. A ricevimento regolare di dipendenza benzodiazepines in casi rari può svilupparsi. Non è così ovvio quanto a farmaci di altri gruppi con un potenziale narcotico siccome i sintomi sono ritardati e sono mostrati solo all'atto di annullamento di medicina dopo uso prolungato. Ci sono una preoccupazione, un'irritabilità, lastricatori, un nervosismo e qualche volta, dopo dosi molto alte, un crampo. Questi sintomi spesso non differiscono da quelli che sono serviti come indizi di usare. L'introduzione di antagonisti di benzodiazepine può provocare l'apparizione improvvisa di questi sintomi. I pazienti il più spesso abusano di farmaci di durata media di azione e perciò la dipendenza si incontra ad amministrazione di farmaci di questo gruppo più spesso.

Medicine

• Tranquillanti e sedativi
• Zopiclon (Imovan)
• Donormil
• Melatonina
• GABA
• Xenon (inalazioni)

Prospettive

La comprensione di struttura molecolare di subtipi dell'eccitazione glutamate i recettori e i GAMK-recettori di freno che consistono di vario subjedinitsa permetterà a geni expressirovat di subjedinitsa corrispondente in culture cellulari e su azione su loro di scegliere ligands selettivo con azione desiderabile e gli effetti collaterali minimi. Ma il progresso in trattamento d'insonnia sarà basato come su ricerca di nuove medicine con pharmacokinetics migliorato e dinamica pharm, e sul pensiero - sopra uso di metodi nondella droga, compreso psicoterapia comportamentale, igiene di un sogno e un'attività fisica.